La déclaration doit être remplie, selon les instructions, par le bourgmestre, le directeur de l'établissement ou leur délégué,
l'organisateur de l'activité périscolaire ou le responsable de gestion de l'organisme d'accueil agréé par l'Etat.
2.02 Matricule de l'assuré
3.02 Matricule du représentant légal
4.01. Date et heure de l'accident
4.02. Date et heure de la déclaration au signataire repris sous 7.01
En cas d'accident de la circulation :
- l'assuré se trouvait-il :
- un constat à l'amiable a-t-il été rempli?
4.05 Description détaillée de l'endroit lors de l'accident (en cas d'accident de la circulation, veuillez préciser l'endroit exact : p.ex. localité, rue, sortie de l'autoroute, etc.). En cas d'accident à l'étranger, veuillez indiquer le pays.
4.06 Description détaillée du déroulement de l'accident en précisant l'activité de la victime au moment de l'accident, les objets impliqués (p.ex. outils, machines,
équipements pour le sport ou les jeux, matériaux, objets, instruments, substances, etc.) ainsi que les événements déviant du processus normal d'éxecution de l'activité et ayant entraîné l'accident.
Pas de lésion, seulement dégât au véhicule automoteur -> Veuillez passer à la rubrique 7.
6.02 En cas de lésion, veuillez indiquer la nature de la (des) lésion(s)
Fractures osseuses
6.03 Veuillez indiquer la localisation de la (des) lésion(s)
6.04 Le cas échéant, nom et adresse du 1er médecin consulté
La déclaration est à adresser à l'Association d'assurance accident,
soit par courrier à l'adresse postale L-2976 Luxembourg,
soit par fax au numéro +352 495335,
soit par courriel au format PDF à l'adresse declaration.aaa@secu.lu
Prière de remplir toutes les rubriques avant l'envoi de ce formulaire par ordinateur ou s'il est rempli à la main à l'encre noire en caractères d'imprimerie